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Angaben zur Kontaktperson der pflegebedürftigen Person:
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| Anrede* |
Frau Herr |
| Vorname* |
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| Name* |
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| Straße |
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| PLZ |
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| Ort |
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| Telefon |
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| Telefax |
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| E-Mail-Adresse* |
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Angaben zur pflegebedürftigen Person:
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Die pflegebedürftige Person ist: |
weiblich männlich |
| Familienstand der pflegebedürftigen Person: |
allein stehend verheiratet |
| Größe in cm: |
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| Gewicht in kg: |
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| Alter in Jahren: |
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Für eine spätere, detaillierte Analyse der Pflegesituation können Sie weiter unten schon zusätzliche Angaben machen.
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Wohnverhältnisse der pflegebedürftigen Person: |
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| Haus Wohnung |
| Quadratmeter |
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| Region |
Großstadt
Mittlere Stadt
Kleinstadt Dorf |
| Anzahl der Personen im Haushalt: |
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| Anzahl Zimmer |
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| Wenn mehr als eine Person im Haushalt lebt, fallen für diese Person Arbeiten an und wenn ja, welche? |
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| Geplanter Einsatz der Pflegekraft: |
Hauswirtschaftliche Unterstützung
24-Stunden-Betreuung und Pflege
Urlaubsvertretung |
| Die Betreuungskraft wird wie folgend untergebracht: |
| Anzahl Zimmer: |
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| Ausstattung Zimmer/ Anmerkungen: |
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Anforderungen an die Betreuungskraft: |
| Geschlecht der Betreuungskraft: |
weiblich männlich egal |
| Gewünschtes Alter der Betreuungskraft: |
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| Erfahrung/ Qualifikation der Betreuungskraft: |
Haushaltshilfe
Pflegehilfskraft
ausgebildete Pflegekraft |
| Staatsangehörigkeit der Betreuungskraft: |
Betreuungskraft aus Osteuropa (EU-Bürger) Betreuungskraft aus Deutschland |
| Sprachkenntnisse der Betreuungskraft: |
Grundkenntnisse (einfache Anweisungen)
mittlere Kenntnisse (einfache Unterhaltungen) gute Kenntnisse (Achtung:nur begrenztes Personal, deshalb keine Garantie.) |
| Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft: |
Führerschein vorhanden Nichtraucher(in) |
| Sonstige Anforderungen: |
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Angaben zu den Tätigkeiten, die für die pflegebedürftige Person zu leisten sind: |
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| Einkaufen Umfang |
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| Kochen Umfang |
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| Putzen Umfang |
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| Waschen Umfang |
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| Bügeln Umfang |
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| Haustierpflege Umfang |
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| Sonstiges Umfang |
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| Bitte geben Sie hier, wenn möglich, einen kurzen Tagesplan mit Zeitangaben über die Tätigkeiten und die möglichen Erholungsmöglichkeiten für die Betreuungskraft an |
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| Hobbies der pflegebedürftigen Person |
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| Die pflegebedürftige Person: |
bewegt sich selbstständig
bewegt sich im Rollstuhl
bewegt sich mit Rollator
ist körperlich behindert
liegt nur im Bett |
| Krankheiten/ Leiden der pflegebedürftigen Person |
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| Allergien der pflegebedürftigen Person |
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| Pflegestufe der pflegebedürftigen Person |
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| Wenn noch keine Pflegestufe: ist Pflegestufe beantragt? |
ja nein |
| Ist die pflegebedürftige Person ein Härtefall? |
ja nein |
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Wie ist der Zustand der pflegebedürftigen Person? |
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| Beschreiben Sie kurz den geistigen und körperlichen Zustand der pflegebedürftigen Person |
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| Die pflegebedürftige Person leidet an Altersdemenz: |
ja nein |
| Wenn ja, in welchem Umfang? |
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| Ist Nachtarbeit zu verrichten? |
ja nein |
| Wenn ja, in welchem Umfang? |
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| Ist die pflegebedürftige Person inkontinent? |
ja nein |
| Wenn inkontinent: Hilfe durch... |
Windeln Dauerkatheter |
| Sonstiges zu Krankheiten: |
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| Kommt regelmäßig ein ambulanter Dienst? |
ja nein |
| Wenn ja, welche Aufgaben werden vom Pflegedienst übernommen? |
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| Voraussichtliche Dauer des Einsatzes (in Wochen/Monaten): |
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| Zu welchem Datum soll die Betreuungskraft beginnen? |
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Wohnort und Kontaktinformationen der pflegebedürftigen Person: |
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| Name |
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| Straße |
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| PLZ |
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| Ort |
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| Telefon |
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| Telefax |
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| E-Mail |
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| Ist die Kontaktperson auch Bevollmächtigte(r) der pflegebedürftigen Person? |
ja nein |
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| Wie sollen wir Sie kontaktieren? |
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| Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? |
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| Hier ist Platz für Ihre sonstigen Bemerkungen: |
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